针灸治疗慢性心功能不全贵阳医学院刘卓佑循环系统是由运输血液的心脏和血管所组成，它主要是对全身组织器官输送营养物质，排除废料，运输免疫和内分泌物质以保1n：机体的新陈代谢及机体内环境的稳定性。这对维持生命健康和劳动都是极其重要的。循环系统的疾病中最常见以及危害性比较大的要算慢性心功能不全。因此积极防治这个病是有很大的现实赋义。由于我国广大医务工作者的努力，推行中西医结合治疗常见病、多发病，采用针灸治疗慢性心功能不全，已收到较好的效果，提高了本病的疗效。祖国医学认为心功能不全的发生和发展是由于心阳不足，血脉运行不畅，而逐渐进一步影响肺、脾、肝与肾。其中尤以心，肺，肾病变为要。因此针灸治疗本病也是针对这些脏器的虚损而进行处理，成为治疗心功能不全辨证论洽的依据。针灸治疗的法则以养心益气、温肾健肺并辅以益脾利水。针灸取穴治疗如下：呼吸困难；肺俞、膻中、尺泽、列缺。咳喘：曲池、大椎，孔最、气海。心悸：大陵。神门，神堂、内关。生鲤璎逮吝!胆三年筮旦整筇吊越胸痛：支沟、曲泽、公孙。心律不齐：通里。耳穴：心点。浮肿：水分、水道、商丘、水泉。肝大：太冲、期门、章门、右天枢。脾大；太白、阴陵泉。左天枢。发绀：血海、阳陵泉、委中。目前由于常规治疗本病的洋地黄制剂缺点较多。因为一般洋地黄制刑的有效治疗量为其中毒量的60％；治疗量与中毒量问的安全距离较小，容易出现中毒。而且当心率较慢在60次／分以下则不宜闲，此外如肝肾功能不全，低血钾、心肌损害、房室传导阻滞，严重缺氧等都是用此药的禁忌。针灸治疗慢性心功能不全不但有较好的效果而且使用安全、无毒，提高心脏功能，增强体质，发挥机体的免疫，应激等功能，故治疗比较满意，如鞍山市曙光公社治疗2000多例风湿性心脏病并发慢性心功能不全的有效率达85％，其经验已推行全国，影响较好。广州陆军总院采用针灸治疗慢性心功能不全也取较好的成绩，并列表如下以供参考。症状与体征咯血不能平卧颈静脉怒张发绀肺罗音浮肿腹水肝大脾大治疗前治疗后1110403641263629362142347811为了使大家对针灸治疗心功能不全的效果有所了解，下面列举一些针灸治疗常见心脏病的机理以供参考。1．1981年成都市中医研究所陈道志等对109例高血压病并有心脏侵犯的病人，采用针灸治疗，并观察针刺治疗前后血液动力学的变化。他们采用多导电生理描记仪，同步描记针刺前后的Ⅱ导联心电图、心音图、阻抗微分欧桡动脉搏动图及手指的末稍血流图。根据这些测出心脏的射血前时间，射血时间、收缩间期，左室收缩功能指数、心搏出量，心每分钟输出量、心脏指数-平均动脉压，外周血管阻力，脉搏波传导时间，末稍血流苗振幅，对比观察针刺治疗前148后高血压病患者血液动力学各项指标的变化，并对57名健康人作对照。针刺治疗四周后血压的收缩压平均下降34．2毫米汞柱，舒张压平均下降19。4毫米汞柱。针刺治疗8周后，血压下降到正常范围，没有明显反复者占80％，尤其对Ⅱ期高血压病患者的疗效更为显著，观察结果显示针刺对高血压病患者的治疗作用是通过末稍血管扩张而解除外周血管的痉挛，降低了外周血管的阻力，从而减轻了心脏的贞荷，改善了左室功能，在血压下降后还增加了心排血量及全身血液灌注量，从而客观上反应了针刺的疗效。2．上海二医附属第三人民院，邬亦贤等于1979(下转第23页)护士进修杂志1987年第2卷第旦翅鲁25瘤洋地黄类药物的临床应用白1785年William首先使用洋地黄以来，洋地黄作为心力衰竭的主要治疗药物已有200年的历史。㈠服洋地黄的使用方法从19世纪40年代开始一直采用负荷剂量+维持剂量疗法，目前维持剂量疗法已成为当今治疗慢性心力衰竭的主要手段。一．药理作用(一)正性肌力作用及血管收缩作用：正性肌力作用是洋地黄最主要和最基本的作用，此作用是通过心肌细胞膜上Na+一K+一ATP酶的抑制作用，使Ca：+内流增多，心肌细胞内Ca：+浓度升高所致。洋地黄还具有缩血管作用，故在不同的心功能状态下，所产生的血液动力学效应也不尽相同。对于正常心脏，由于室壁张力及心率无明显改变，故正性肌力作用致心肌耗氧量增加，对已扩大的但处于代偿状态的心脏，由于缩血管作用与间接舒血管作用相平衡，外周阻力无明显改变，因此心肌耗氧是否增加，则取决于心脏扩大的程度，对于失代偿的心脏，由于正性肌力作用致心排血量增加，能改善心脏作功而又不增加心肌耗氧。(二)负性传导及负性频率作用：洋地黄能抑制房室传导，主要是抑制房室结的传导，因而可引起房室传导阻滞。此外，洋地黄能兴奋迷走神经，故也能减慢心率。因此，洋地黄可用于治疗室上性心动过速，减慢房扑、房颤患者的心室率，心率减慢后有助于延长心室舒张期，改善心功能。(三)提高心肌自律性：主要是提高心室肌异位节律点的自律性。(四)对中枢神经系统的作用：临床上主要表现在中毒时发生的心外症状，如恶心，呕吐、黄(绿)视，头痛等。近年来有认为洋地黄所致的心律失常是洋地黄对脑干和交感神经节直接作用的结果。二．适应症与禁忌症(一)适应症1．各种原因所致的充血性心力衰竭均为适应症，尤其是低排心血量型，其中对有房颤伴心室率增快者尤为适应。2．心脏病患者曾有心力衰竭史，在进行手术、输贵阳医学院内$：}教研室李培血，输液或合并妊娠或合并急性感染时，有可能再次发生心力衰竭，此时可短时预防性应用洋地黄。3．快速型室上性心律失常如阵发性室上性心动过速，心房扑动，心房颤动等o(二)禁忌症1．洋地黄过敏。2．洋地黄中毒所致的心力衰竭或心律失常c3．夏度以上房室传导阻滞，病窦综合征或显著的窦性心动过缓。4．预激综合征伴快速性心律失常o5．低血钾或高血钙症患者必须在纠正后方能使用洋地黄。6．肥厚性梗阻型心肌病患者o7．对于机械性障碍所致的心衰如高度二尖办狭窄，心包焚以及甲亢、贫血等，由于心肌收缩力减弱不明显，故疗效差，甚至可引起不良后果，除非患者有显著的心动过速，一般都不主张使用洋地黄。三．洋地黄类药物及给药方式(一)制剂分类：1．按作用快漫可分为三类：(1)速效：毛花洋地黄甙C(西地兰)，毒毛旋花子甙C或K。(2)中效t地戈辛(3)慢效：洋地黄毒甙、洋地黄叶．2．按极性分类：(1)极性强心甙：拟副交感神经作用占优势，药物有西地兰、毒毛旋花子甙，地戈辛。(2)非极性强心甙；拟交感神经作用占优势，药物有洋地黄毒甙、洋地黄叶。(二)给药方式1．口服法：以地戈辛为例，目前最常使用的方法是维持剂量疗法。近年的研究表明：洋地黄的正性肌力作用和疗效与洋地黄体内蓄积的剂量呈线性正相关，因此，尽管在口服初期，体内蓄积量较少时亦能发挥强心作用；另外洋地黄的排泄与体存量有关。地戈辛口服后，胃肠道吸收率达60—20％，吸收后主要由肾脏排泄，排泄率为体存量的33％，其在体内的半衰期为3叫、时，故如每日口服地戈辛0，25rug，则经奎2C晕5个半衰期，平均了夭，体内地戈辛的排泄量可与维沣量相平衡，即能刘—+稳定的有效血浓度水平，这就是目前盛行灼维持剂吁疗法，饵日维持剂量以0，125Oq或0．25rug为宜。·，在维持剂屎治疗过程中，如需加大洋地黄剂量时，可临时追加快速作用的洋地黄如西地兰。维持剂量疗法的优点是发生洋地黄中毒者较少，安全性高，故适用于病情不太急，容许逐步控制心衰的患者。负荷剂量-L维持剂量疗法仅用于近期未服用洋地黄，病情较急的患者。故目前基本上不使用。2．静脉注射法：适m于急性心力衰竭，需要紧急处理的患者，常爪的制剂是两地兰。通常首剂使用0．4m吕，稀释后静脉缓注，2小时可酌惦再追加0．2—0．4mg，一日剂量以1mg以内为宜，维持剂量为0．2—0．4mg／口。四．使用洋地黄的注意事项洋地黄的有效剂量与中禄剂量相接近，故在使用过程中应予严密观察。1。坚持个体化州药原则：由于洋地黄的吸收、排泄的个体差异性甚大，因此对于剂量、疗程、使用方法都不应千第一律。用药过程中应严密观察病惦，定期测定血清地戈辛浓度，以避免用量不足影响疗效或过量中毒。2．一般应采用维持剂量疗法而不采用负荷剂量治疗，除非对病情较急，而两周内又未用过洋地黄的患者。3．不能单纯依据心率快慢来调整洋地黄用量，尤其是在有心肌损伤或合并甲亢、贫血、发热的患者，否则易导致洋地黄过量中毒，但房颤心室率快的患者除外，4．高龄患者以及晚期心力衰竭。甲状腺机能减退患者易致洋地黄中毒，应用时剂量宜小，地戈辛以0．125rug／日为宜。肾功能不全的患者亦应减量使用或改服洋地黄毒甙，肝功能不良者不应用洋地黄毒甙丽应服地戈辛。5．急性心肌梗塞和心肌炎患者易致中毒并常发生心律失常，因此在可用可不用的情况下宁可严密观察病情，切勿滥用。在病情紧急，有适应症时也应用通常剂量的吾或十谨慎使用。急性心肌梗塞的患者在发病24小时之内原则上不予使用。6．高皮房室传导阻滞或显著心动过速的患者如合并心衰，应在人工起搏下使用洋地黄o7．应用洋地黄前应纠正酸、碱及电解质失衡。低钾、碱中毒时易致洋地黄中毒，且心律失常多见，高钾，酸中毒时常可掩盖洋地黄作用，即使洋地黄过量临床亦不表现，一旦酸中毒纠正即出现洋地黄中毒。8，奎尼丁，利血平，胺碘酮、异搏定、丙吡胺等药物与地戈辛联用时均能使血中地戈辛浓度升高乃至中毒，故地戈辛剂量应减小，月、联用时间不应过长，用药过程中还须严密观察病情及监测血清地戈辛浓度(SDC)，以免发生洋地黄中毒。五．毒性反应，洋地黄的毒性反应较为常见。文献报道洋地黄巾毒的发生率为8，+29％，而心律失常的发化率在3～20％以—I：，共小以室性朔前收缩最为常见。(…·)临床表观1．心外症状：(!)消化道症状：食欲不振，恶心，呕吐最常见，腹泻、腹痛、便秘少见。(2)神经系统症状；人湳、乏力、失眠、抑郁，眩晕一一中枢性；神经痛(主要为三义神经痛)，感觉异常—一一末梢性。(3)视觉症状：色此异常(黄视、绿视，雪视)，暗点、小视、大视、弱视等。(4)其他，如过敏反应，血小板减少，女性化乳房等，2．心脏症状，衰难善。真)4ml④8>b@弱IJ㈤床表现心衰加重或心(2)心律失常：可出现各种类型e《心律失常，临床意义更为重要。(二)诊断预防治疗1．诊断：对于服／(2洋地黄的患者，应严密双察病情，经常给予心电图记录。一旦出现中毒症状，应立即中止给药。此外还应定期测定洋地黄的血清浓度，在一般情况下，中毒时的最小地戈辛血浓度为2．0ne／ m1，洋地黄毒甙为25ng／ml因而当发浓度达到或超过此标准时应予高度重视。2．预防：(1)在用药前立先确定有无适应症及禁忌症。(2)了解既往服用洋地黄的病史。(3)给药前应先描记对照心电图。(4)注意中毒诱因。(5)掌握个体化用药原则。(6)定期监测心电图及SDC。(7)告诚病人务必遵医嘱用药。3．治疗(1)一当疑有中毒时应立即停用洋地黄。(2)补钾：钾能阻止洋地黄进一步与心肌结合，防止中毒继续加重。轻症者可以服钾盐，重症者由静脉补给，并应同时停用排钾利尿剂。如有房室传导阻滞或有高钾者则补钾为禁忌。(3)抗心律失常治疗：利多卡冈适用于室性心律失常，但在有肝损害或严重心衰者，因半衰期延长，易出现副反应。常用剂量为土一2mg／kg静注，有效后以l一2皿g／分静淌，苯妥因钠的适应症与利多卡因相同，能促进房室传导又不减弱洋地黄的正性肌力作用。常用剂量为250rug用注射用水稀释后缓慢静注，普鲁卡因酰胺对室性，室上性心律失常均有效，但对传导系统的抑制作用较强。剂量为300rug用葡萄糖液100ml稀释静脉缓注，人工起搏适用于高度房室传导阻滞、窦房阻滞、窦性停搏者。(4)洋地黄抗体：为特异性洋地黄解毒剂，特别适用于大量服用洋地黄的白杀者，因此时用抗心律失常药，起搏等治疗均无效。洋地黄抗体为异性蛋白，故不能否足其有导致异常免疫反应的可能性，这也是期望今后解决的问题。护士进修杂志1987年第2卷第6期，12了事心力衰竭的护理心力衰竭是临床上极为常见的危重征象，这就要求护士必须热练掌握心力衰竭的各种抢救技术，治疗方法及做好精神上。生活上的护理，促进身体旱日康复。一．一般护理1．心理护理；心力衰竭有时为首次发生，如急性心肌梗塞引起的急性左心衰竭，平时可无症状，突然发生急性心肌梗塞，由于心肌收缩力减弱，心排血量锐减而发生急性左心衰，这时病人毫无思想准备，对冠心病认识不足而产生恐惧，紧张的情绪。而风湿性心脏病的病人，由于某种诱因如感染，劳累，情绪激动等，使心衰反复发生，病人长期受疾病折磨，而产生悲观抑郁甚至轻生的念头。由于护士接触病人的机会最多，护士的言行对病人影响较大，因而护士应该热情接待病人，根据病人不同的心理状态，给予不同的解释和安慰，以增强病人治病的信心。特别要注意做好保护性医疗，不要在病人面前谈论病情，以免发生意外．2．休息休息能减轻心脏负担。一级心衰，生活可以自理，只要注意休息，避免体力劳动便可。三级心衰则应该绝对卧床休息，生活由护士协助。由于长期卧床，末梢循环不良，应定期协助翻身擦背，注意床铺干净平整，预防褥疮的发生，当心功能改善后，应鼓励病人早期下床活动，以免消化不良、大便秘结，肌肉萎缩或下肢静脉血栓形成的发生。3．饮食护理在饱餐和进食高热量饮食后会加重心脏负担。临床上常遇到饱餐诱发或加重心衰，甚至死亡的例子。所以，饮食护理曲目的既要达到足够营养又要减少心脏负担，促进心功能的恢复。饮食的原则应该是有足够的热量，较丰富的蛋白质和维生素，尤其是维生素B真，多吃水果、蔬菜，易消化的食物，做到少量多餐，还应视心功能及水肿程良给予低盐饮食．一级心衰可给氯化钠6克／天，二中山医科大学附属一院心内科邹燕薰级心衰为2．5克／天，三级心衰为1克／天。鉴于心衰病人常有食欲减退，要注意食物的色．香，味。护士要多关心病人饮食情况，鼓励病人进食，对贫血，甲亢，维生素B：缺乏引起的心衰应给予高蛋白饮食。4．注意保持大便通畅病人最好能每天大便一次，若发生便秘，可给予轻泻剂，开塞露或低压盐水灌肠。不要让病人用力大便，因用力大便能使腹压、胸压和颅压增加，容易加重心衰或出现意外。二．严密观察病情心力衰竭的病人随时都可能发生意外，因此，护士必须严密观察病情变化，熟练掌握抢救技术操作，才能迅速及时地配合医生抢救。交接班要在床边进行，并注意病人神志，脉搏，呼吸情况。平时亦要随时观察病人的生命体征。检查脉搏要数一分钟，注意脉搏节律，强弱及快慢。如下列情况出现，应考虑有异位心律的可能：(1)脉率在40次／分以下或150次／分以上，(不管脉律规则与否)，(2)病人有，臼悸或心前区痛的病史，而突然脉率加快，(3)脉律不规则，(4)脉率突然加倍或减半。有以上情况中任何一点出现，要听心率。如有心电示波器，可示波观察心率、心律情况，并报告医生。例如我们收治一位风湿性心脏病心衮病人，入院时脉搏整齐，几天后发现病人脉搏不规则，病人自觉有心慌，立即给予心电示波观察，发现房纤，经用西地兰治疗转为窦性心律。如病人出现呼吸困难匝给予氧气吸入及半卧位，并要观察供氧后呼吸困难有否改善，为了保证供氧，持续吸氧的病人应每天换氧气管两次，若氧气管堵塞随时更换。左心衰竭最严重的表现为急性肺水肿，且可随时发生，应严密进行观察。三，认真观察药物的作用及副作用心力衰竭治疗原则是减少心脏负担，增加心肌收缩力。治疗诱因及病因。为了达到上述目的，临床上常用强心，利尿及血管扩张药治疗，护士应该熟悉这些药物的作用机理及副作用。1．洋地黄制剂由于洋地黄类药物的治疗量与中毒量相当接近，故必须注意观察疗效及有无中毒情况。病人用洋地黄后若心率减慢，原有早搏减少或消失，呼吸平稳，紫绀减轻，尿量增加，食欲增加，恶心呕吐减轻或消失，水肿减轻或消失，精神改善等，说明洋地黄治疗有效。若病人使用洋地黄后症状好转，过几天症状又出现，食欲减&恶心呕吐，烦躁不安，头痛失眠，乏力眩晕，可出现黄视或绿视，脉搏不规则或脉搏慢，应该考虑有洋地黄中毒情况，及时报告医生处理。在日常工作中，凡用地高辛的病人，发药时一定要数脉搏，心律紊乱的病人应听心率，并询问病人上次用药后的反应，若发现异常反应应立即停药并报告医生。注射西地兰或毒毛旋花子甙K之前，一定要听心率，注射要慢(10一真5分钟注完)，注后30分钟一1小时听心率，并做好记录。2．利尿药心衰病人，使用利尿药能消除水肿，减轻心脏负担。使用利尿剂的病人，应观察水肿消退情况和尿量及有否电解质紊乱，观察血压及心率情况等等。如病人用利尿药后水肿消退，心率、血压正常，小便增加，说明利尿剂有效，如果病人用药后出现小便量超过2500毫升／天，心率加快，血压下降说明利尿过快，此时应报告医生，并注意有否电解质紊乱情况。如病人同时出现全身软弱无力，反应差，神经反射减弱，腹胀及恶心呕吐等症状，可能是低钾低钠的征象，应立即报告医生，测血钾，血钠，并按医嘱补钾及放宽饮食中钠盐的限制。3．血管扩张剂的使用及观察因血管扩张药对阻力血管(动脉)及容量血管(静脉)有直接或间接扩张作用，可有效地减轻心脏的前后负荷，从而改善心功能，增加心排血量，降低心肌耗氧量，使心衰治疗获得满意效果。使用血管扩张剂的病人应严密观察临床症状，包括神志．周围循环状态．血压，脉搏，呼吸，，蝉，心律，尿量等。如精神好转，四肢转暖。血压回升．脉搏有力、尿量增加，呼吸困难缓解，心率减慢说明血管扩张药治疗有效。由于血管扩张药有强大的扩张血管作风使用时最好在血液动力学监测下进行。如无条件，一定要注意血压及心率变化，如血压比原来下降20mmH幻心率比原来增加20次／分，意味着用量过大或满逮过快或表示不宜使用，应报告医生。静脉滴注的速度从慢开始，并根据血压、心率进行调节。使用硝普钠治疗要注意避光，做到即配即用，并注意其毒性反应。四．血液动力学监测的配合在危重病人必须进行血液动力学监测时，一般采用漂浮导管(SWAN—GANZ导管)经贵要静脉插至肺小动脉，以监测肺毛细血管嵌入压及肺动脉压，心排出量等，用于指导血管扩张药使用及剂量的调节，并能及早发现心衰，及时进行治疗。护士必须知道监测的各种指标的正常范围及异常，并能熟练掌握插管前，中，后步骤的注意事项。1．插管前应与病人及家属做好解释工作，使病人能配合。另外要做好一切用物及急救物品准备。2．插管时要注意无菌操作，术者应洗手，戴口罩，帽子，穿消毒的手术衣、戴手套。护士要注意观察病人神志，心率、心律及呼吸，血压情况，出现异常要及时处理，并注意各房，室肺动脉及肺毛细血管嵌入压的曲线及读数，做好记录。3．插管后应每天更换伤口敷料一次，连接各导管的输液管及输入溶液每天更换一次，以防感染。定期测压力，为保证测压准确，应注意保持各管腔迩畅。注意神志，体温，心率。心律及血压情况。4．拔管后，伤口用无菌纱布复盖并注意伤口有无渗血情况。5．导管拔出后，表面用清水洗净，各管腔即用3％过氧化氢冲洗并用清水满注24小时后用氧气吹干，包好送消毒备用。总之，心力衰竭常是各种心脏病最终结局之一，如罘护理得当，观察病情细致，处理及时，有可能挽救病人生命，使病人转危为安。所以护士应该有高度责任感，同情心，以负责的态度去护理、观察，关心病人，使病人早日康复出院。生丝丝谴尽i胆哇签旦挝旦期，教与学·，29●护病个案小结的书写方法护病个案小结是护理人员在护理某些典型或疑难病例后，为了学习、探亲护理规律，研究总结护理经验所写的较为完整的护病记录资料。我校1979年以来，要求护士学生在临床实习时书写护病个案小结，以培养学生分析问题和解决问题的能力。学生们反映，书写护病个案小结，是临床实习时将课堂知识与临床实践相结合的一个好方法。现将书写的方法、内容及要求分述如下。一．书写个案小结的目的1．通过书写个案小结，使学生懂得全面系统的了坏病人的发病原因，发病机制，包括生物．心埋，社会等各方面的因素及三者在疾病发生发展过程，p的相互关系，使学生学习和体会到病人是一个身心结合的整体。利学地全面地护理病人，并学会通过分析研究所收集的资料，估量病人的护理需要，提出护理目标，制订护理计划，努力促使病人早日恢复健腺。2。巩固丰富理沦知识，并应用于实践，解决实际护理问题。因临床上所见到的病人并不完全象教科书上描写的那么典型，这就要求学生带着问题去复习教科书，查找参考资料，向临床的医生、护士请教，并开动脑筋，周密思考，如何将学到的知识和技术去解决实际工作中的问题，去为病人服务，从而达到既巩固丰富了理论知识，又学以致用的目的。3．提高护生对护理工作的科学性认识，培养钻研精神。在写个案小结时，学生必须根据病人的具体情况，具体分析研究，提出扩理目标及护理计划，才能有的放矢的做好这一工作，避免过去夕E背书本，机械执行医嘱的被动局面，有利于培养具有开拓精神的护理人材。二．书写的内容及方法1．选择病人。应从亲自护理的病人中，选择适当的病人，作为观察对象。选定时，应征求护士长或带教老师的意见，便于分配工作时，尽量照顾学生有机会护理她所选样的病人，以便观察护理过程。·2．收集资料。可以从以下途径收集病人的资料。(1)新病人入院时，应从病人或陪人处观察了解病人的发病经过，家庭，社会情况，生活习惯，性格嗜好，对药物、治疗、护理、饮食等方面的要求及公理需要和心理反应等。(2)从病历上了解病人的一般情况外，还应掌瞿各种检查，检验结果，诊断及诊断依据，诊治原则广州军区卫生学校刘静慰及方案等。(3)从阅读护理泛录及交班报告或询问病人病情等方式，了解不在班时病人的病情变化等。3．制定护理计划。将资料收集齐全后，再根据病情、诊断、治疗方案提出护理日标及要点，拟订出切实可行的护理i1·划、方法、时间和注意事项，并发症的预防护理，病情观察的主要内容，病人心理特征，心理需要及心理护理等。要：R重点突出，详细具体，并有科学性。切忌千篇一律，无针对性。计划制订后，经带教老师或护士长市查修改，然后付诸实施．4．悉心护理病人，并作好观察及护理记录。在护理过程中，护生必须刘·病人极端热忱，周密护理，要细致地观察病情，了解病人的心理状态，使病人处于恢复健康的最佳身心状态，要细致连续地观察病人并记录病情变化，及时了解病人对治疗、护理的反应，判断病势发展的趋势，评价所护理的效果，并根据病情变化的需要，对护理计划作相应的修改，；5．写好心得体会。心得体会是护理个案小结的核心部份。通过写心得体会把护理实践上升为理论，使之系统化，找出规律。具体要求是当护生护理某个案例到一个阶段后，应从这个病人的护理过程中找出病情观察的体会，护病规律。在理论和技术上有哪些收获，提高，工作有哪些经验教训等。三．具体要求1．护生应掌握第一手资料，要求亲自询问病史，观察病人的病情及心理状态，阅读病历，积极争取参加医生的查房检诊，观看主要的手术、治疗、护理技术操作，认真做好护理工作。同时要了解本病的发病原因，病理变化，临床表现，诊断依据，治疗原则及护理要点等。2．护病记录要求细致、具体、具有科学性，能说明问题。切忌抓不住疾病本质，记流水账的方式进行记录。并要防止不作细致调查及观察，不动脑筋思考分析，照抄病历或他人记录的作法。3．个案小结完成后，经带教老师审阅，提出意见，必要时护生进行修改。如条件允许，可在实习小组内向同学报告，然后组织学生进行讨论、评议，以达互相帮助，互相学习，共同提高的目的。抓好在职培训提高护理素质江西省市昌巾洪都中医院钟玉珍为了提高护理质量，近年来我院把培训工作纳入丁议事日程，有计划的将全院护理人员进行了分期分批的培训，具体作法如下‘一．抓好思想培训我院护理人员绝大多数同志具有一定的社会主义觉悟和正确的政治方向，热爱护理专业，刻苦钻研，勇于实践和具有良好的道德修养，但由于十年动乱的影响和七十年代大批新人加入护理队伍，其中相当一部份同志未经正规训练，缺少正确的职业观念和优良的医德素养。针对此种情况我院从193i年8月起举办了九期护士长，护士组长，青年护士政治思想学习班，通过学习引导她们树立崇高的革命理想和共产主义的道德情操，热爱本职：仁作，从而有效地改善了服务态度。通过学习，各病区和门诊增设了服务台，成立了送温暖小组，对危重和手术后病人加强了基础护理，如内科有位70多岁患。中风”的病人，由于偏瘫先后住院卧床两年多，未发生褥疮，得到了。六好”医院检查组的好评。近年来，全院有j5％的护理人员先后被评为。省优秀护土”、“巾三八红旗手”、。市优秀护士”，。院先进工作者”等。二．抓专业理论培训我院从事临床护理的护士48人中就有33人是“文革”初参加工作的，其中木受系统专业学习的19人，占39．896，给日常护理工作带来极大的困难，一些护士长和老护士，也往往由于医院护理人员的严重缺编而忙于日常事务，没有深造的机会，知识缺乏更新，从1982年起我们采取了各种形式进行培训：1．系统教育。医院领导舍得投资和挤时间，全院15名新老护理员中，右J5名送往市卫校半工半读培训三年。两名护理员考取省市卫生职工中专脱产学习三年，占全院护理员89．5％余下的二位老护理员也参加过夜校学习。2．短期脱产和业余相结合，做到干什么，学什么，缺什么，补什么，几年来有8名中青年护士长参加了3—10个月全脱产护土长管理学习班，26名正规护士参加半年业余理论提高班，一名参加省科研学习牲逃避担扯逛年筻旦丝扯泌班，一名参加省中医护理学习班脱产学习半年，一名参加全国中医护理理论提高班，6名参加文化、英语补习班。通过学习，总平均分数在85分以上，近几年来，全院共写出护理论文30篇，报刊科普文章40篇，其中沦文被选入市学会汇编5篇，医院汇编5篇，。五．一二”护士节市学会展览奖励七篇，全国中医，中西医结合学术会议，全国肺心病专题学术会议，省中医学术年会交流各一篇，五省一市中医护理学术会三篇，中华护理杂志一篇，共24篇，1933年有七名护士长晋升为主管护师。三．突出中医特色根据我省中医院管理要求，1932年我院制定了二十项护理职责和制度，并编写了《中医护理手册》，使护士有章可循。1．举办了在职中医基础理沦培训班，中医辨证施护学习班及临床护理学习班，请有经验的护士长和中西医师任课，通过学习，使护理人员不仅掌握中医理沦，同时也了解象心电监护和现代科学管理的各种jql．识，提高了护理人员的专业技术水平，为更好地为病人服务打下了良好的基础。2．组织进修和参观学习。几年来先后派出护士10人在省内外医院进修(占全院护士20．896)，短期参观学习19人次(占全院护士的39．6％)，通过学习兄弟医院的先进技术和管理方法，起到直观取经的作用。3．开展中医护理操作培训。1981—1983年全院青年护士有计划去针灸科轮训针灸，火罐三个月，请老中医指导，组织伤科骨折病人练功，使骨科病人平均住院天数减少1．3天，病床周转次数增加1．1次。4．定期或不定期的组织技术操作表演和各科考试，考核共lg7次，平均88分，对前三名给予奖励，并将所有的个人考核成绩载入技术档案，以供护士晋升考核。．总之，要搞好护理工作就必须培养一支又红又专的护理队伍，全靠院领导的重视和各科室的支持，同时又要合理灼解决工作与学习的矛盾，舍得投资和挤时间，在培训过程巾要善于发现人才，敝到量才而用，有“的”放“欠”，重点与普及相结合，才能有效的提高学习和工作质量。·中医护理·，3l，肺心；病的辨证施护肺心病是临床中常见的危重病症之一，也是·患有慢性支气管炎的老年人最为多见的疾病。现代医学中的肺心病多属于祖国医学中的。咳喘”，“水气”，。痰饮”等范畴。·水气凌心”为肺心病合并不同程度心力衰竭时出现的中医证候。在肺心病的基础上出现嗜睡，昏睡或狂躁不安，抽搐等神经系统症状为肺性脑病．中医分别称之为oe痰迷心窍”或。肝风内动。，．出现休克状态或极度衰竭，中医称为喘脱或喘厥．肺心病用中医中药治疗，有较好疗效。为此肺心病患者用中医辨证施护更为重要。一，肺心病的病因病机浙江医科大学二附院中医科丁丽娟外因为风寒暑湿燥火六淫邪气之侵袭，l·4般以气候变化为主。内因为平时起居饮食失调，劳逸失度，情志异常为诱因。如外感所伤而引起脏气不和，营卫失度，致使机体抵抗力低下，或遇寒暖失调而发病。·外邪侵袭于肺，肺气壅遏不宣，清肃之气失常，痰随气上，壅塞气道，表现为咳，痰，喘等证。·；久咳伤肺，则卫外不固，更易感受外邪，以致反复发作。肺久病不愈，必伤脾肾。脾为后天之本，主运化，为营卫气血之源。肾为先天之本，藏元阴元阳及五脏六腑之精．脾肾虚损，必然表气不同，更为外感所伤。心主营血，肺主卫气，辅心而行血脉，肺病深则气虚气滞，血脉淤阻，累及于心。心气不足，即心悸气短，汗出，血淤导致水道不通，而发生水肿。又生肺聋通调，脾主转输，肾主开围。肺脾肾虚则三焦决渎失权，水湿泛滥。留于上焦，凝为痰饮，水寒射肺则胲逆气喘，水气凌心则心悸气短。侵及中焦则纳减恶呕，脘腹胀满，大便溏薄，溢于肌肤则为水肿。如痰热壅盛，每可热入心包或痰迷心窍，出现高热谵语改；；神志昏迷，嗜睡。热汲引起肝风内功，出现高热帕，；搐．如热毒炽盛，致气阴两伤，阴损及阳(中毒性休克)出现大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，气喘脱厥等症。·二，肺心病的辨证肺心病一般可分为虚，实，寒，热等证。实证表现为：气喘，呼吸深长，，不浮肿也不消瘦，面赤身热，舌质红，苔厚黄腻，脉数滑。虚证为：呼吸!微弱浅表，呼多吸少，慌张气怯，面色苍白或青灰，额有冷汗，全身明显浮肿或消瘦，舌淡无苔，或首自滑或黑润，脉微弱。寒证为：痰涎稀薄，色臼、而笆青灰，口不渴，喜暍热饮，舌淡苔白滑，脉浮紧或弦迟。热证为，痰色黄粘稠，不易咳出，面赤口渴，喜喝冷饮，舌红，苔黄腻，脉滑数。三．肺心瘸的辨证施护1，寒痰壅盛型：(痰饮内阻，外感风寒)因触冒风寒，甚至加换衣衫稍一不慎，而引起咳嗽气喘，痰白清稀，胸闷气短，不能平卧或伴恶寒发热，鼻塞流涕，头身热痛，舌苔薄白，脉浮紧或弦滑。(一般是肺功能不全时引起上呼吸道感染初期)属寒证，给予按时测量体温。外感高热时，用发汗药解表发汗，应多饮温热开水、热汤，热粥助汗，稍加衣被，使微汗出，汗用干毛巾擦去，汗退热降后更换衣服，不要按时服用温肺颜色和性质，遭受风寒，否室内温湿度。2．痰热；由于遭受引起咳嗽喘满出，胸闷气促红，苔黄，脉息，避免风寒咳出，一般为者给予中医清也可用半夏露体位，拍背等在无力咳出，激。另应注意直接吹风和擦浴。应注意卧床休息。化痰，止咳平喘的中药，并观察其痰的一般痰色白，稀薄，少量．此时期不能再则会加重病情。要注意保暖，适当保持壅肺风寒，不，口弦滑，观热邪热祛，氯，鼓可用饮食型化热，；或因疲劳汗出，饮食不当，能平卧，痰黄粘稠或白粘不容易咳渴身热，大便干燥，小便短赤，舌数或弦大，属于实热证。需卧床休察痰色及痰量，痰黄量多粘稠不易重，定要保持呼吸道通畅，排痰困难痰，或化痰消炎药蒸气雾化吸入。化胺等化痰药口服。帮助患者变动励患者用力把痰咳出，若是体弱实吸引器及时吸出，但需避免咽喉刺有节，多食营养丰富，清淡，蔬菜永果等维生素多的食物，忌辛辣刺激油腻食物。；!；…3．心脾肾阳虚水泛型：(脾肾阳虚，水气凌，L，)。常见心功能不全的患者，表现为心悸怔悸，心掣气短，不能平卧，浮肿尿少，口盾紫绀，颈静脉怒张，胁下痞块，舌质淤暗，苔白或黄腻，脉沉虚数或结代。(1)心脾阳虚患者心悸气短，动则加重，不能平卧，下胶水肿，胸中憋闷，便溏，形寒肢冷，咳喘上逆，夜寐不安。<2)脾肾阢虚患者心悸气喘，痰涎清稀，咳痰无力，不能平卧，；面及下肢浮肿，肢体沉重，腰膝酸软，四肢厥冷，食少便溏，头晕目眩，舌质淡胖，苔滑腻，脉细沉滑等。患者均需绝对卧床休息，宜少活动。病室舒适安静、保持其充足的睡眠。低流量低浓度持续给氧吸入，水肿明显的患者给予低盐饮食，不宜食生冷酸味收敛辛辣肥厚食物，，S2．以免气郁痰壅，为此，宜食软而易消化富有营养的食物．做好尿量记录，饮水或补液量等需根据小便量的·宰少而定，补液应缓慢为宜。水肿患者，必要时给利尿剂，但必须注意药效和副作用，需按时翻身，多变动体位，避免局部受压过久产生褥疮。严重水肿若喉间有痰要及时吸出，避免痰挺阻塞气道而窒息。并注意枣温变化，防止再感外邪。4．气阴两虚型患者咳嗽心悸，动则更甚，痰少不爽，低热或五心烦热，自汗或盗汗，轻度肢肿，胃纳减，舌质红紫暗，脉细弦数，仍需慎防风邪寒邪，冬季特别要注意背部翠项部的保暖，有吸烟嗜好者应戒烟。室内保持空气新鲜，阳光充足，避免烟尘刺激。饮食宜清淡，加强营养，忌油腻荤腥。痰多者要鼓励咳出，使呼吸道通畅。由于患者抵抗力甚弱，需防止交叉感染，病情稳定后可到户外活动，做呼吸操，打太极拳等适当运动，改善肺功能及提高抗病能力。6．阳虚欲脱型乃为险证，患者精神萎顿，面色晦暗，心悸气短，汗出肢冷，甚至大汗淋漓，四肢厥逆，呼吸喘微，烦躁，口唇紫绀，舌质紫红，脉细弱数或细微欲绝，易危及生命，必须回阳救逆，立即报告医生，并让病人安静，·做好精神护理，平卧，头低位，大流量给氧吸入，保暖，针刺或指掐人中，十宣等穴，立即测量血压，脉搏，呼吸，体温，并记录之，严密观察病情，准备好抢救药及物品，按照医嘱迅速正确地执行各种抢救措施，若用独参汤或用其他汤药均需缓缓服用，若用苏合香丸，生脉散，一香返生丸等药丸时，必须把药丸研细，用水浸溶化后再缓缓喂服。保持呼吸道通畅，保持静脉管道的通畅，必要时可及时护士进修杂志1967年第2卷第6期静脉输入抢救药。另外要做好家属的思想工作，不在床前谈论病情等，避免不良刺激。6．肺性脑病(1)痰迷心窍：表现为表情淡漠，神志时清时昏，或嗜睡或昏睡，气促痰呜，口唇紫绀，舌质紫暗，苔白滑或碱．脉滑数细弱。(2)热传心包：表现为高热，神昏谵语，炔弹÷呼吸困难，喉中痰呜，口唇紫绀，舌红绎或紫绛，苔黄，或黄腻，脉滑细数。(3)肝风内动：又可分为热极生风及虚风内动两类：①热极生风：表现为高熟胆语或躁动不安，四肢抽搐，肌颤口唇紫绀，气促痰呜，舌红绛或紫绀，苔黄干，脉弦滑细数。②虚风内动：表现为精神疲备，意识朦胧，手足蠕动，舌绛苔少，脉象虚数。以上三型均有肺心病证候和脑神经系统症状，如嗜睡，昏迷，抽搐等。护理时需严密观察血压，呼吸，脉象，体温，神志及瞳孔变化。让病人平卧，给氧，建立特别护理记录，为正确和合理的治疗，提供可靠的客观依据。刘有抽搐的患者需取下其发夹，假牙，压舌板用纱布裹好后夹在患者的上下臼齿之间，以免口舌损伤，保持呼吸道通畅，及时吸出痰液，吸痰时平卧，头侧一边，注意口腔卫生，分泌物及时吸出擦去。避免口唇干裂出血，唇涂以石腊油。记录24小时出入量，对尿失禁者可留置导尿，并防止泌尿道感染i里实热结便秘者，应保持大便通畅，可用大黄等清下痰热。注意保持衣服、被褥干燥清洁，定时翻身，预防褥疮。在鼻饲给中药和低盐流质时，注意管道通畅清洁o；对热极生风及热传心包属里实热证患者，高热时用薄荷酒擦拭身体，或用生石膏水湿敷或用冰水，冷水毛巾冷敷头部，以助退热，开窍醒脑。如有皮肤淤斑，或有出血倾向等血不归经情况，需及时向医生反映，以便及时用药止血等。服中药呕吐的处理江苏省靖江县中医院张根妹在临床上，常遇到—”峥病人，服nJ，p药后即出现呕址；有的甚至药还未服亢就呕吐，对此应如何处理呢?1．用生姜汁5—10滴加入煎好的药浓中饮服，或用生姜汁5滴加温开水冲至一·匙先服．5分钟后再服中药，或用生姜片擦舌面亦可止吐，但实热证应慎用。2．阴寒证，可热药凉服或佐以少量寒药，则不呕吐。这就是《索问．至真要大沦》的“热因寒用”法。3．实热证，热郁于里，出现四绞厥逆的假寒症状时，服用寒麻药亦可出现呕吐，此时可寒药热服或佐以少量温热药，这是《索问．至真要大论》的。寒因热用”法。总之，以上是对中医辨正用药恰当，而服药后出现呕吐的常用止吐法。但中医对服药方法还较讲究，如空腹服，饭前服。饭后服、睡前服，顿服、；频服等，每次服药次数和数量的多少都有不同，如掌握不当也会引起呕吐。护理人员和病人应遵照服药医嘱执行．诚然，蓟证不符或某些剧毒药物用量过大，也会引起呕吐，象这类情况应查明原冈，刈!症处理。