2018年9月23日，美国经导管心血管治疗学术会议现场，掌声雷动，欢呼如潮，萃集在此的全球顶尖的心血管医生热烈庆祝COAPT临床试验的成功。

该临床试验首次证实经导管二尖瓣夹合术（MitraClip）用于治疗继发于左心功能衰竭二尖瓣严重反流是安全的，同时该术式可显著降低患者心力衰竭再入院率和两年的全因死亡率。此前继发于心力衰竭的严重功能性二尖瓣关闭不全患者尚无经证实的有效治疗手段，且因经常住院生活质量较差。本项临床试验结果的发布对患者而言是巨大的好消息。

为了验证创新设计或材料，国际上通常采用探索性临床试验（Feasibility Study）或概念验证性临床试验（Proof of concept ）等方式来验证创新医疗器械的原理。近年来药监系统启动了积极、广泛、持续的改革，对于医药创新的鼓励和支持逐渐渗透各个模块，对医疗器械临床试验的重视也日渐增强。本文将重点阐述临床试验开展的关键点和价值导向，为推动我国医疗器械产业创新全球化提供借鉴。

临床试验，关键在于设计与执行

业界广泛存在一种误解，即医疗器械临床试验质量并不重要，主要通过物理作用起效的医疗器械不需要高质量的试验设计和高质量的项目实施管理也能取得期待的临床试验结果，但事实并非如此。

前文提到的COAPT试验有一项类似研究MITRA-FR，其研究结果在2018年8月27日欧洲心脏病学会年会发布时，使MitraClip技术成为众人质疑的对象。研究结果显示，MitraClip和单用药物治疗组的主要终点和死亡率都没有差异。

经分析发现，MITRA-FR的临床试验质量存在若干问题。葛均波院士及其团队的解读表示：受试人群选择失误，样本量估算过少，评价指标的随访周期过短是临床试验设计方面存在的主要问题；而相当一部分的12个月随访时心脏超声数据缺失，大量患者没有完成生活质量评分，方案违背数量较多则构成了临床试验项目管理方面的缺陷。

这些问题险些使一项本可带来患者临床需求满足的治疗方式被埋没。作为验证治疗理论或者干预手段的关键环节，临床试验是国际医学界公认的金标准，这也是创新医疗器械进入全球主流医疗市场必须要遵守的规则。

由于医疗器械具有多学科前沿研究复合的特性，具有创新设计的医疗器械初代产品常常面对高度不确定的预期临床结果，这就需要通过精心的设计和严格的执行来确保产品的安全性和有效性。

另一个具有代表性的临床试验案例是美敦力的肾动脉消融技术（RDN）。该研究旨在判断其对顽固性高血压的治疗效果，先后开展4项临床试验（下图）。

早期两项试验的积极结果带给企业以丰厚的回报预期，引得众多企业和学术机构纷纷跟进，人们寄望这项技术可以根治难治性高血压。然而当更严格的单盲试验SYMPLICITY HTN-3结果甫一公布，其他研究直接偃旗息鼓，整个领域进入低谷。在美敦力的坚持下，项目经过重新设计，排除降压药物的影响，最终才通过SPYRAL HTN-OFF MED验证了方法的效果，获得了业界的重新认可，2018年4月该产品也获得了FDA的批准。

对于创新医疗器械来说，通过临床试验获得坚实的循证医学证据，是向全球医学界证明创新医疗器械在原理上安全有效的唯一方式。

临床试验，支付报销的直接证据

在创新医疗器械全球化的关键步骤中，临床试验不仅在原理验证、注册上市方面起到主导作用，也可为医保报销等关键环节提供直接证据。

创新医疗器械常凭借高昂的定价获得盈利，但患者很难独自负担得起。因此，为撬动欧美市场，产品需要通过临床试验来说明其足以纳入当地医疗保险报销范围的依据。如果不能提供比现有疗法非劣效或优效的临床数据，不仅难以说服医疗保险公司为产品埋单，更无法说服医生最终使用产品。

以FFRCT技术为例。FFRCT是目前唯一针对冠心病开发的非侵入性技术，可了解冠心病的严重程度及其对流向心脏的血液的影响。该技术通过非侵入性方案，将标准CT扫描与复杂的流体力学及深度学习算法有机融合，针对患者心脏生成3D图像，以便让医生详细查看患者的心脏堵塞症状与血液流动情况，进而做出诊断。该技术预计使60%的患者不再需要血管造影，并将冠状动脉疾病的检查成本从5000美元大幅降低至不到2000美元，同时也可降低约25%的医疗保险费用支出。

该产品上市前共开展了三项临床试验，其中Discover-FLOW和DeFACTO针 对早期软件版本，随后开展了HeartFlowNXT临床试验主要验证当前版本。三项研究奠定了产品一定程度上替代侵入性技术的基础：Discover-FLOW研究量化了流量储备（FFR）与计算流体动力学（CFD）应用于冠状动脉CT血管造影（CCTA）数据对怀疑或已知冠状动脉疾病（CAD）具有极高的诊断价值；DeFACTO则通过前瞻性国际性多中心研究，评估FFRCT可提高每个患者确诊冠状动脉狭窄的敏感性和特异性。HeartFlowNXT是前瞻性国际多中心非随机研究，明确了无论BMI是否高、高血压或糖尿病的受试者中没有发现诊断准确性的显著差异。