?注意了,这些药物可能引起QT间期延长
【关键词】:
【摘 要】:作者:医者仁心仁术 患者李女士,61岁,高血压病史10年,因“肺部感染”给予阿奇霉素0.5 g×6天静滴,又因腹部饱胀,消化不良,口服多潘立酮2片/次,每天三次,用药后出现窦性心动过
作者:医者仁心仁术
患者李女士,61岁,高血压病史10年,因“肺部感染”给予阿奇霉素0.5 g×6天静滴,又因腹部饱胀,消化不良,口服多潘立酮2片/次,每天三次,用药后出现窦性心动过缓、晕厥2次。心电图示窦性心律,心率40次/分钟,QT间期延长,QTc:620-520 msec。停用两药后予对症治疗,未再出现晕厥及心动过缓。
我们知道大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素、螺旋霉素及克拉霉素的心脏毒性主要表现为QT间期延长,那么到底什么是QT间期延长?有哪些危害?临床上可能导致QT间期延长的药物都有哪些?该怎样预防和处理?笔者参考文献做一总结,以飨读者。
什么是QT间期延长?有哪些危害?
QT间期是心室除极化和随后复极化的时间,即是从QRS波群到T波终末的时间间隔,健康的心脏的QT间期是300msec左右,经心率校正的间期称QTc,一般为440msec,临床上如果QT间期超过前述标准就称作QT间期延长。
QT间期延长最大的危害是可导致长QT综合征( long QT syndrome,LQTS) ,即因 QT间期延长和T波异常,易导致恶性室性心律失常(尤其是尖端扭转型室性心动过速即TdP、室颤等)、晕厥和猝死的一组综合征。
LQTS可分为先天性和获得性,而获得性LQTS可由代谢异常(如急性低钾血症等)、疾病(如心肌炎、蛛网膜下腔出血等)和各种导致QT间期延长的药物引起。
常见可能导致QT间期延长的药物
(1)抗心律失常药物
临床上导致QT间期延长、TdP等心律失常最常见的药物其实是抗心律失常药物本身,部分抗心律失常药物如果使用不当反而起到了“致心律失常的作用”。抗心律失常药物中引起QT间期延长的药物主要为IA类抗心律失常药物及III类抗心律失常药物及其他。
?IA 类抗心律失常药:包括奎尼丁、丙吡胺及普鲁卡因胺,为钠通道阻断剂,其会阻断Na+的内流和K+的外流,对Na+的内流的阻断作用于Na+浓度高时明显,而对K+外流的阻断作用于K+浓度低时明显,因而,QT间期的明显延长及TdP常发生于血钾处于正常下限或低于正常水平时。
奎尼丁可使2%-6%的病人引起晕厥,这可能是QT间期延长和尖端扭转室速的结果,常发生在治疗的早期。丙吡胺和普鲁卡因胺的TdP发生率比奎尼丁低,丙吡胺在1%左右,普鲁卡因胺导 TdP的风险相对较低,但其代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺有潜在的钾通道阻断作用,可引起QT间期延长及TdP,尤其在肾功能不全,引起N-乙酰普鲁卡因胺在体内蓄积时,需引起注意。
?III 类抗心律失常药物:包括胺碘酮、索它洛尔、伊布利特及多非利特,即钾通道阻滞剂,显然可导致 QT间期延长,其QT间期延长的作用和剂量相关,剂量越大,QT间期延长越明显。索他洛尔 TdP 的发生率在 0.8%-3.8%,危险性随着剂量增加而增加,也随着肾功能受损程度或年龄增大造成药物积蓄而增加;伊布利特增加不应期并通过放慢内部电流和外电流而延长动作电位期,静脉应用伊布利特进行房扑、房颤转复时TdP的发生率在 3.6%-8.3%;多非利特临床应用中TdP的发生率约为0.8%,多数患者出现TdP的时间在药物治疗开始的3日内,因此所有使用本品的患者都必须在医院监护3日。
胺碘酮导致心律失常的事件发生率为2%,总的说来发生率低,虽然胺碘酮有着明显的QT间期延长的效应,且和剂量相关,但研究发现胺碘酮导致QT间期均匀延长,不易形成折返,且胺碘酮本身具有一定的β受体阻断作用及钙通道阻断作用,可减少由其引起的早后除极,所以虽然胺碘酮可导致显著的QT间期延长,但TdP的发生率并没有那么高。
?腺苷:本品临床上有报道发生QT间期延长综合征的报道。
(2)抗精神类药物和抗抑郁药
吩噻嗪类(甲巯哒嗪、氯丙嗪、米索哒嗪)、丁酰苯类(氟哌利多、氟哌啶醇)等抗精神类药物均观察到具有明确的QT间期延长的作用,且和剂量相关。
三环类和四环类抗抑郁药(丙咪嗪、阿米替林、麦普替林等)可影响QT间期,但心脏毒性主要出现在超剂量时,QT 间期延长是三环类抗抑郁药的主要副作用之一,尤其合并其他导致QT间期延长的危险因素时,TdP发生风险进一步增加,需格外警惕。
选择性5-羟胺再摄取抑制剂(氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等)虽然也能引起QT间期延长,但对QT间期的影响显著小于三环类和四环类抗抗抑郁药;二环类非典型抗抑郁药文法拉辛与其他已知能引起QT间期延长的药物合用时会出现QT间期延长。